Полезные статьиПолезные и интересные статьи на различные темы

Все мы в своей практической деятельности в большей или меньшей степени опираемся на данные чужих исследований, опубликованные в журналах или представленные на научных конференциях. Редкий врач-онколог в настоящее время использует лишь рекомендации «старших товарищей» и циркуляры вышестоящих инстанций. В нашей работе всегда есть место творчеству, пускай и основанному на анализе результатов чужих исследований.

• На что же мы обращаем внимание при анализе представленных результатов?
• На р<0,0001?
• На количество больных в исследовании?
• На частоту ремиссий?
• На что же действительно нужно обращать внимание, чтобы не пасть жертвой чужих заблуждений или чужого тщеславия?
• Как не навредить больным, приняв за истину результат, который хотя и опубликован в авторитетном зарубежном журнале, однако является явно предварительным (а автор забыл или не захотел об этом написать)?

Более того, на определенном этапе своей деятельности многие врачи приходят к выводу, что результатов клинических исследований, проведенных другими, для них уже недостаточно. И начинают проводить свои. Давайте вспомним, как же мы проводили свое собственное исследование, например, для диссертации или статьи в журнале. Начало исследованию, скорее всего, положил визит руководителя отделения (клинки) на международную конференцию (возможные варианты: ваш визит на конференцию, прочтение вами или вашим руководителем статьи в международном журнале). На этой конференции (в этом журнале) было представлено интересное для вас (вашего руководителя) исследование, результаты которого хотелось бы проверить (подтвердить, воспроизвести) на собственном опыте. Хотя, возможно, что инициировать исследование побудил и неразрешенный вопрос из клинической практики, ранее не освещавшийся в доступной литературе. Кроме того, поводом для инициации исследования достаточно часто является неожиданно полученный противоопухолевый эффект от терапии, которую назначили «от отчаяния». Следом за этим обычно генерируется план исследования, представляющий собой намерение пролечить некоторое количество больных и посмотреть, что из этого получится. Возможно даже, что в начале исследования по образу и подобию международных исследований составляются критерии включения, исключения, план лечения (однако не столь жесткие или не слишком обязательные для дальнейшего исполнения — у нас не Запад, аудиторов нет). Контрольная группа, рандомизация — зачем? Если удастся получить достаточный, с нашей точки зрения, эффект, можно подобрать группу сравнения из тех, кого мы лечили ранее. Сколько включим больных? Ну… Человек 20 (варианты 15, 30). Почему? Круглая цифра выглядит привычно (в прошлом исследовании тоже было 15, 20, 30), примерно столько больных проходит в нашем центре за месяц (полгода, год). Кроме того, весьма вероятно ограничение по количеству препарата (хоть это бы дали). Информированное согласие? Да это же практически стандартный метод — о нем писали в двух зарубежных статьях (вариант: этим больным все равно нечего терять, а мы им предлагаем лечение). Какая это фаза исследования?

Раз препарат применялся раньше, то уж явно не первая. Рандомизации нет, значит не III. Тогда— вторая. Каковы цели исследования? Давайте возьмем пошире (частота ремиссий, переносимость, общая выживаемость, безрецидивная выживаемость, токсичность, влияние молекулярных маркеров и т.д.). В конце концов, все, что не будет иметь р<0,05, потом можно и отбросить (а если р<0,05 вообще не получится, то можно и добавить анализируемые показатели). И вот исследование началось. Однако лаборатория внезапно отказывается делать запланированный объем анализов (исследований). Оказалось, что мы заранее не согласовали с исследовательскими службами дополнительный объем исследований.
Ничего, вместо компьютерной томографии вполне подойдет УЗИ, а измерять уровень креатинина так часто, как планировалось, совсем необязательно (мочится-то больной хорошо). Большинство больных, на которых мы так рассчитывали (у нас же проходит очень много больных раком молочной железы, кишки, желудка) вдруг оказываются неоцениваемыми с точки зрения международных критериев (имеют только неизмеряемые очаги). Ничего, оценим так: опухоль сократилась, значит — частичная ремиссия (вариант — удалось хирургически убрать небольшую часть опухоли — стабилизация). Кончился препарат для комбинации с исследуемым — ничего, можно попробовать другую комбинацию. Вариантов масса. Наконец, набрано требуемое количество больных (или закончился исследуемый препарат). Дальше идет анализ полученных результатов с использованием доступных (известных) статистических данных. Тест на нормальное распределение при использовании метода Стьюдента? Медиана длительности периода наблюдения 9 мес при анализе 5-летней выживаемости (один-то больной наблюдается уже 5,5 года)? Пустяки! Если получено р<0,05, то все хорошо — лечение эффективно и рекомендовано для практического применения (варианты — требует дальнейшего изучения). Можно публиковать. Не получено магического р<0,05, тоже не беда. Возможны варианты: ну есть же четкая тенденция (посмотрите, в нашей группе ремиссий 64,5%, а в историческом контроле всего 33%) — лечение явно эффективно. Доберем еще больных, и все получится.
А вот эти больные, не ответившие на наше чудесное новое лечение, явно какие-то не такие (слишком больные, слишком залеченные и т.д.) — давайте исключим их из анализа, и ничего, что критерии исключения появились уже после завершения исследования. Еще один вариант: нет, это лечение неэффективно (ведь не удалось получить статистически значимой разницы на группе из 18 больных). Наиболее популярный вариант в диссертациях: давайте проведем «глубокий анализ» (разобьем на подгруппы, посмотрим, а влияло ли это, это и это). Такой подход даже приветствуется, разумеется, если в одном из многочисленных дополнительных анализов удается получить заветное р<0,05. Исследование опубликовано, что дальше? А дальше мы обычно ждем новой международной конференции. Со статистической достоверностью р<0,0000001 уверен, что многим из вас эта картина знакома (автор имеет достаточно большую выборку собственных и чужих наблюдений на эту тему). Более того, и сам автор был активным соучастником многих таких «исследований», а также безоговорочно верил в чужие исследования, показавшие различия в частоте ремиссий в 15% с р<0,005. Принимал участие и верил, пока не заинтересовался, что же по этому поводу думают люди, которые эти исследования создают по правилам и решают вопрос об их публикации в своих журналах. С обзором этих мыслей я и хочу вас познакомить. Возможно, это принесет вам удачу в виде возможности провести исследование, которое будет принято для публикации в международном журнале и значительно повысит ваш авторитет. Надеюсь также, что данная статья поможет вам более критично относиться к зарубежным публикациям и брать за основу для собственных исследований (или за руководство к клинической практике) только доказательные, хорошо организованные исследования.