Клинические исследования: какими они бывают
Проспективное или ретроспективное? онкологическое клиническое исследование представляет собой эксперимент, направленный на определение эффективности и безопасности метода лечения, лекарства, метода обследования и т.д. Как и любой эксперимент, оно должно быть направлено на получение истинных данных, а не на подтверждение желаемого результата. Кроме того, эксперимент (в отличие от простого наблюдения) предусматривает проспективное планирование (заранее четко оговоренные правила проведения, наличие контроля). Только в обсервационных и ретроспективных исследованиях ≪экспериментатор≫ является пассивным наблюдателем. В таких исследованиях назначение лечения, стадирование, наблюдение за пациентом не подконтрольны исследователю, и возможность оценки этих данных ограничена (даже по хорошо организованным регистрам). По современным представлениям, статистические результаты, полученные в ретроспективных исследованиях, являются достаточно слабым аргументом для заключения о связи наблюдаемого результата с проводимым лечением (т.е. для вывода, что лечение эффективно или неэффективно). В рутинной практике (являющейся основой для составления баз данных) выбор лечения обычно производится на основании субъективной оценки прогноза пациента конкретным врачом, а спектр диагностических мероприятий по выявлению эффективности лечения может значительно варьировать от пациента к пациенту.
Если в результате ретроспективного исследования (грубо говоря, при анализе архивных данных) вы вдруг выявили, что больные, получавшие при метастатическом раке молочной железы комбинацию доксорубицин+паклитаксел, имели худшую по сравнению со схемой CMF выживаемость, не торопитесь делать выводы. Сначала вспомните, почему одним больным вы назначали таксаны с антрациклинами, а другим — CMF. Вспомнили?
Действительно, их не распределяли рандомизированно. Оказывается, доксорубицин+паклитаксел в основном получали молодые больные с висцеральным поражением, быстрым прогрессированием болезни, рецепторотрицательными, Her-2-позитивными опухолями. Так что же повлияло на различие в исходах лечения — сама терапия или различия между группами, послужившие поводом для выбора лечения? В ретроспективных исследованиях зачастую именно факторы отбора, а не различия в проведенном лечении отвечают за различие в результатах. В связи с этим в международной онкологической практике обсервационные исследования обычно применимы лишь в области эпидемиологии опухолей. Ретроспективные исследования также могут быть использованы в качестве отправной точки для проведения исследования проспективного (генерация идеи). К сожалению, в России большинство клинических исследований в области онкологии являются именно ретроспективными. Во многом это оправдывается скудностью финансовой базы для проведения адекватных проспективных исследований. Для большинства молодых (и не очень) специалистов ≪рытье архива≫ является единственной возможностью написания диссертации или статьи, так как ≪старшие товарищи≫, отвечающие за распределение финансов и препаратов, не дают возможности провести собственное проспективное исследование. Однако даже если исследование проводится в проспективном формате, за его составление обычно отвечают все те же ≪старшие товарищи≫, считающие, что им лучше известно, как при минимуме затрат получить ≪достоверный≫ результат. Об адекватном с точки зрения международных рекомендаций планировании собственных исследований (составление протокола и т.д.) мы напишем в следующем номере, если эта тема окажется интересной.